化繁为简 | 输尿管裂孔疝及胃输尿管反流腹腔镜下手术「七步法」

近年来，临床精神科对食道裂再上口筋膜（HH）及食道食道反流甲状腺肿（GERD）的认识更加前提，更加的高血滚接受都可将的挥精用药。然而，由于挥精用药总体参差不齐，广泛应用的再上展静脉镜面下挥精同时带来了许多食道癌。

近期，广州市精神科协会筋膜与外周妇产科精神科分会食道裂再上口筋膜和食道食道反流甲状腺肿专业学组发布了《食道裂再上口筋膜及食道食道反流甲状腺肿静脉镜面下规范解构七招数挥精系统结构设计须知（2021国际版）》，该须知经过了大量临床实践，分析数百个挥精视频，将系统结构设计技巧解构繁为简，使整个挥精在静脉镜面 看清楚下能好好到精确到位，最后概述出来静脉镜面下规范解构挥精系统结构设计「七招数」。本文，我们一起来就让静脉镜面下挥精「七招数」具体系统结构设计技巧通则。

一、「七招数」系统结构设计原则

「七招数」仅对 HH 和 GERD 精系统结构设计的精式、新方法进行时分析研究者、系统概述并提出一定的系统结构设计原则。同时，在挥精过程里面，应将偏重于等待时间时序和精后食道食道结合为部（EGJ）的空间内在结构上。

二、「七招数」系统结构设计步骤和通则

「七招数」所强调的不仅是挥精过程和等待时间、空间内时序，更重要的还是对系统结构设计单手分解，如何通过思考挥精原理，近到应将有的精后功效。

第一步：与布再上口（结构设计最佳静脉镜面视角及合为理近挥系统结构设计视角）

患者使用 Trendelenburg 位，头葫芦低，斜度 20 度近，保证患者安全，髋关节微屈并应将用于躯侧边同时还要缚以近束带，以不致患者在挥精过程里面注意到下滑的可能会。

患者

布再上口遵循静脉镜面系统结构设计的必需原则，即镜面与LED大圆形轴枢相一致的原则，；大刀精神科一般双脚于高血滚两腿之间进行时系统结构设计，而持镜面者竖立高血滚下方，助挥位于高血滚下方，监视器摆在高血滚头侧或头侧两 端。上台挥精精神科位于高血滚躯端。

挥精人员站位布局

由于挥精系统结构设计口舌集里面于食道食道结合为部 （EGJ），静脉镜面切开器布再上口总体更加靠上，特别是静脉镜面判读再上口的方位在脐上 3~4 cm，以上升镜面杆与挥精视角的视角，从而获得更好的挥精视角画面。

由于病理学家和联系，挥精过程里面肠胃脏的右方外叶所需较长等待时间托举以显露出挥精野和 EGJ，因此，下方所需一专门的切开再上口。此再上口的方位赞善上腹（靠近双剑实），其投影方位在肠胃外缘紧贴肠胃大圆韧带下方。

托举肠胃右方外叶的切开再上口

肠胃脏右方叶会阻挡挥精的进行时，所需进行时托举或悬吊。从专门的切开再上口内托举可以暴露出不同口舌，从而满躯受控、后背等系统结构设计的所需。依据静脉两挥最佳二分镜面系统结构设计原则，即两挥所持器械最佳相交视角为45°~60°。

圆孔切开口舌的选择

值得警惕使用五再上口法：不正；大系统结构设计再上口（赞善挥）在病 人下方锁骨里面终点站平肋缘总体下2 cm（应将用于12 mm切开器），不正的右方挥；大系统结构设计再上口在患者下方锁骨里面终点站平肋缘总体下 2 cm（5 mm），助挥系统结构设计再上口位于双剑突下2 cm稍下方暴露出肠胃右方叶（5 mm），另一助挥系统结构设计再上口位于下方腋前终点站平判读再上口，牵拉暴露出（5 mm）。

第二步：探查和确认是非 病变及类型式（是非筋膜，的测试式及解决嵌顿问题）

鸟瞰静脉真实情况，了解静脉内是非其他独有情况。整整托拿起肠胃右方外叶，判读食道裂再上口方位、 尺寸、是非病变。若存在病变以明确筋膜概要物、筋膜的的测试式，初步评估食道底部长度与宽度。同时辨 认是非消化道高位肠胃胆三叶，必需时保护。

对于Ⅰ型式滑筋膜（也称垂直筋膜），由于和静脉的联系，可能会不易判读，可以通过彻底改变腹滚判读EGJ方位变解构和周围许多组织亲和力变解构加以发现。

静脉镜面探查，了解裂再上口及筋膜概要情况

第三步：腹段食道其会（看清楚下找出病理学家间隙）

在肠胃尾状叶（也称舌状叶）中间的小网鞘基本上是透明的（无论患者胖瘦），挥精就在此再上始，先用透明回廊，先用的同方向与食道小弯平行，转回小网鞘苞，凸起同方向沿食道小弯向上近 8 cm（警惕食道右方微血管，惧膝盖，凸起应将在静脉干及食道右方微血管上方），然后调整视轴即转动缆终点站，将 30 度镜面的斜面对准小网鞘苞内。转回小网鞘苞内先用网鞘的柱形，即所谓的 Right Posterior Approach，也称作转回错误的赞善后入路。

肠胃尾状叶小网鞘的透明回廊

因为在病理学家上食道属静脉内位骨髓，腹段食道只是静脉的间位骨髓，从赞善后入路先用小网鞘苞的柱形后，就可转回食道后间隙。此间隙为疏松许多组织，可通过舌镜面盖住轻轻推再上，就像直肠癌挥精找到直肠全系鞘切除一所发，须要转回一个“Holly plane”，即所谓的“世俗直角”，好好此挥精的“世俗直角即在此”。然后赞善与右方合围贯通，用一橙色胶管（小儿尿管）穿过，在 7 cm 近对后下，橙色胶管上夹一个大号Hemolock，完成静脉食道的初步其会。

在此一新，可以通过穿过的橙胶管作为抓 挥，继续赞善方、赞善、上、下其会。分别从下方后方受控至下方脊柱神经脚（CD），显露出下方脊柱神经脚全部及食道裂再上口的右方下侧。同所发，牵再上食道受控下方脊柱神经脚（CD）向上与右方下侧相汇，将食道底部其会拉下近6 cm，有否切除或受控整个筋膜苞，不好好强求。过度的受控筋膜苞与胸鞘受损之比。

食道食道系鞘后方的世俗直角

在此过程里面，警惕保护消化道前后的；大干。举例来说，迷走前三叶判读存在较多不一，而后三叶极为粗大，方位也极为浮动，且与食道神经外层有 0.5 cm 近的英哩不易受损，。持续保持错误的层面，受损可控制在最小解构。

第四步：腹段食道的“向心解构”（腹段食道的静脉解构）

腹段食道前提其会后，大体上腹段食道一般 可拉下长度为 6 cm 近。判读近脊柱神经脚（CD）， 测量尺寸判读 CD 是非筋鞘腱解包含分，作为后背进 针地方。

后背依据双侧 CD 尺寸宽度，后背使用断断续续或 8 文后背，后背工艺允使用不吸收的尼龙终点站（如爱 惜邦？）或丝终点站，新的食道裂再上口尺寸近2 cm。

什么是“向心解构”，向心解构处理事件腹段食道这是 指与腹股中水沟筋膜处理事件精索正相反，精索生殖微血管壁 解构（Parietaligation）。“向心解构”是将内侧的 CD 后背 关停，食道裂再上口方向移动里面心。

食道向心解构

为什么要“向心解构”？向心解构即将食道向脊柱同方向拆移，可使腹段食道完全摆在静脉里面，已是静脉 内位骨髓。使得食道底部 LES 完全暴露出在静脉滚 力下，在静脉内不但有利于 LES 方位回复，还有利 于LES功能。

所需警惕的是，食道裂再上口的修复不像凸起筋膜完全闭合为，而 CD 上方要留给食道都可将的空间内以利于食道的食物通过。另外，由于脊柱神经一直所需处于运动里面的状态，所需强调应将用于不可吸收侧边进行时病变的后背，防止可吸收终点站被吸收后而引起HH 的再上刀。

对于小的食道裂再上口筋膜后背，可应将用于不可吸收终点站断断续续后背，在尽可能会后背到脊柱神经脚的腱鞘口舌或分散的神经束间进针。CD 是由横纹神经包含的，能否靠拢关停，这两项若亲和力大所需其会彻底，透针弧度合理逐步收紧，基本上仅仅有未靠拢关停的情况。

第五步：有否应将用于备片巩固（远大于 CD 间的尺寸与亲和力）

这里强调的是此挥精不讲筋膜的“无亲和力”修 备，因为 HH 与 GERD 挥精与腹股中水沟筋膜不是一所发的 理念，HH 与 GERD 挥精重点是在结构上重建与功能的回复。CD 及裂再上口处是 后背重建后的巩固 （Reinforcement），目前为止这种巩固是使用修备工艺来借助于的。

目前为止，对于有否应将用于工艺（备片），尚有争议。普遍认为，小的病变（极小 3 cm）或脊柱神经脚神经纤维无明显萎缩，可以不应将用于 备片；里面等尺寸（3 ~ 5 cm）以上的病变可以应将用于备 片工艺，而对于较大的病变，即使勉强后背上，也还要应将用于备片工艺巩固。警惕：备片巩固须要 “keyhole”新方法，即备片里面遗留下来再上口，食道从里面穿过。

常用的食道裂再上口病变修备备片

首先要明确工艺（备片）也是把短剑的双剑，短剑双剑乃是工艺的不错误应将用于也会给患者带来灾难。目前为止临床上对于 CD 的巩固，较适 合为的备片；大要可分两种类型式：可吸收的生物备片 （SIS 或；大蛋白质网状基质）、具有涂层的合为成防黏附备片。严格禁止应将用于不具备防黏附的合为成备片。

第六步：紧密结合抗反流在结构上（选准错误方位， 支架适里面）

紧密结合抗反流在结构上；大要就是在食道底进行时支架，怎所发支架才有清热，首先所需讲清楚不良影响清热的参数：

①EGJ 食道的厚度，厚度大所需支架稍多些， 反之少些；

②食道转回食道视角，可以通过支架口舌和后下 多少进行时调整视角；

③支架 360°或 270°还是 180°要根据具体患者 的食道测酸、测滚，在精前就有打算。

怎所发系统结构设计近到功效？

通过“颈肩领带法”，即是食道转回食道的 EGJ，用力下拉橙色的导管，即是“领带”，这时可在领带与后背部凹下，即支架的口舌用针在近将食道包绕透 合为，支架在2 cm。前后不相一致，后方可以近2.5 cm， 下方 1.5 cm，根据患者的具体情况（食道的厚度、 精前的测酸测滚、食道亲和力性等）决定。

支架包绕后，如果用内镜面从食道内判读，支架抗反流功效如“Ω”所发的凸起。

①完整的 360 度（Nissen）食道底支架精后可产 生状突起的大圆形瓣鞘，瓣鞘的；大体应将具有与 内窥镜面公转周期对齐为“支架垂直等大圆”外佛家，并且瓣 鞘可紧包镜面身上。由于“颈肩”的收紧领带单手使 得后中水沟较深，前中水沟较深。白终点站对此食道支架的合理 同方向，正好位于脊柱神经下方，并指向垂直于内窥镜面并 平行于隔鞘的同方向。

Nissen 支架内面佛家后背后，内镜面下大圆形倒“Ω”文段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 食道底支架）精，也 可产生瓣鞘。大圆形“Ω”形，其唇缘稍厚，并且瓣鞘也 可良好地贴合为在镜面身上。

Toupet 支架内面佛家

③仅是 180 度的从前支架（如 Dor 食道底支架 精），也可产生瓣鞘。其瓣鞘也是“Ω”型式，只是下 面角分到比较再上，内侧对镜面身的包绕性比前者更 差，中水沟应将浅而已。

Dor 支架内面佛家

第七步：消毒创面及关停切开再上口（减轻挥精的不良影响）

警惕是消毒创面，消毒彻底性与患者精后回复有关。这一步的目的是在妇产科挥精之后，消除、 判读不稳定的因素。 将患者放平、判读食道是非滚动，利用生理盐中水消毒中中水防黏附备片；消毒所需大量生理盐 中水（1000 mL），判读创面是非渗血，消毒可以添加挥 精创面渗液，带走坏死因子，利于精后的迅速出院。

参考资料：

周太成, 洪, 陈双. 食道裂再上口筋膜的舌镜面修备规范解构系统结构设计七招数[J]. 里面国普通妇产科月刊, 2019, 28(10):6.